Laktace - co byste měli vědět

Katarzyna Wszołek Porodní asistentka, specialistka v porodnickém ošetřovatelství, laktační edukátorka. Přednáší na Klinice zdraví matek a dětí Poznaňské univerzity lékařských věd. Tutor Studentského vědeckého kroužku porodnictví. 10 let v profesi - 7 let na porodním sále, vzdělávání rodičů a příprava na porod a rodičovství od nástupu do zaměstnání, v laktaci od 2018. Četné kurzy, školení, prezentace na národních a mezinárodních konferencích (Španělsko, Austrálie). Krmení mateřským mlékem je nejoptimálnější způsob výživy donošeného, nemocného nebo předčasně narozeného dítěte do 6 měsíců věku a byl jako takový označen mnoha organizacemi po celém světě.1-7 Poskytnutí množství mléka, které je nezbytné pro správný vývoj miminka, závisí na několika faktorech6: • nenarušená laktace u matky, • správný proces sání prsu s koordinací • základní reflexy (sání, polykání a dýchání), • správná technika kojení. Navíc, aby se zabránilo výskytu faktorů, které mohou narušit proces laktace, je vhodné zahájit první krmení při kontaktu kůže na kůži ihned po porodu a omezit zásahy na nezbytné minimum během 4-6 týdnů po porodu, kdy se laktace stabilizuje6,8: • vyhnout se krmení novorozence náhradní mléčnou výživou (a poskytnout alternativu láhve se savičkou, pokud je to z lékařského hlediska nezbytné), • zcela upustit od krmení novorozence vodou nebo glukózou, • vyvarovat se používání dudlíků, • a dále dodržování zásad Kodexu pro uvádění náhrad mateřského mléka na trh9. Existují ojedinělé zdokumentované kontraindikace krmení novorozence vlastním mateřským mlékem z důvodu onemocnění dítěte10: • klasická galaktosemie – pokud je toto onemocnění potvrzeno, novorozenec a kojenec rozhodně nemohou přijímat mateřské mléko6, • jiné formy galaktosemie, vrozená intolerance laktózy, fenylketonurie, jiná vrozená metabolická onemocnění s abnormálním metabolismem aminokyselin, poruchy oxidace mastných kyselin – podle současných doporučení se jedná o onemocnění, u kterých je pod odborným dohledem kojení možné, je však nutné doplňovat stravu dítěte speciálními mléčnými náhražkami a/nebo provádět pravidelné kontrolní testy (např. kontrola koncentrace fenylalaninu v mléce v případě fenylketonurie). Z trvalých kontraindikací kojení jsou známy pouze virové infekce: HIV-1 a HIV-2 a HTLV-1 a HTLV-26. Mezi dočasné kontraindikace na straně matky patří onemocnění, jako je brucelóza, aktivní neléčená tuberkulóza, syfilis, kapavka, klinický stav matky, alkoholismus a drogová závislost, a také situace, které přímo nesouvisejí s onemocněním, ale s nutností užívat určité látky – léky zařazené do skupiny 5 dle Hale nebo s nutností provádět testy s podáním určitých radioaktivních látek6. Je třeba mít na paměti, že některé z kontrastních látek podávaných pacientům při zobrazovacích vyšetřeních nejsou indikací k dočasnému přerušení kojení, které je matkám často nařízeno. Mezi látky považované za bezpečné patří gadoliniové kontrastní látky používané při zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)11 nebo preparáty obsahující jód používané při počítačové tomografii (CT)12,13 . Fáze laktace Normální proces laktace začíná během těhotenství, kdy žena obvykle zaznamená zvětšení prsů a ztmavnutí areoly bradavek kolem 16.-22. týdne těhotenství. Jedná se o I. fázi laktogeneze. 30-40 hodin po porodu dochází v důsledku dynamických změn v endokrinním systému k intenzivní tvorbě mateřského mléka a k výraznému naplnění prsu – to je tzv. laktogeneze II, běžně označovaná jako „spuštění mléka“. Správné vedení v této době vede k postupné stabilizaci laktace podle potřeb dítěte při současném normálním váhovém přírůstku novorozence a tato fáze trvá do 2-4 týdnů po porodu. Kromě hormonální regulace (hlavními hormony zodpovědnými za tvorbu a produkci mléka jsou prolaktin a oxytocin) mají velký význam nervová zakončení (receptory) umístěná na bradavce a areole a pravidelné a účinné vyprazdňování prsu mlékem (souvisí s existencí autokrinní regulace – zpětnovazebného inhibitoru laktace, FIL). Další fází je laktogeneze III, během níž se sekrece mateřského mléka matkou udržuje na úrovni, která uspokojuje potřebu dítěte po mateřském mléce, a pokračuje tak dlouho, dokud je zachováno pravidelné kojení14. Doporučený management v různých fázích laktace6,15: První 2 hodiny po porodu – první kontakt s novorozencem. Již při kontaktu kůže na kůži je dobré povzbuzovat novorozence k vyhledávání bradavky a při zajištění tepelného komfortu (osušený novorozenec ležící přímo na kůži těla matky, přikrytý teplou přikrývkou) mu dát čas, aby začalo spontánně sát z prsu. Pokud se novorozenec narodil předčasně nebo pokud jeho zdravotní stav neumožňuje první kojení ihned po narození, je důležité podat mu kolostrum co nejdříve – optimálně během několika prvních hodin života. Obvykle se sběr prvních kapek kolostra provádí ručně a mléko se odebírá do malých stříkaček. První den života Jakmile novorozenec po narození podnikne svou první aktivitu, může většinu času trávit odpočinkem. Někteří novorozenci stále aktivně sají z prsu, ale nejedná se o velkou skupinu dětí. Pokud naopak dítě během prvních 6 hodin života nesálo z prsu, je vhodné začít laktaci stimulovat – novorozence vzbudit a pokusit se ho přiložit k prsu. Druhý den života (po 24 hodinách od narození) Během této doby se novorozenec stává mimořádně aktivním. Matky mají často dojem, že se dítě neustále dožaduje jídla, zatímco jim se zdá, že žádné jídlo není. Je dobré vědět, že žaludek dítěte je ještě velmi maličký a že intenzivní sání prsu má za úkol stimulovat laktaci a průběžně uspokojovat potřeby novorozence, dokud se nevytvoří zásoby mléka. Kojení by mělo probíhat alespoň každé 2-3 hodiny, případně častěji ("na požádání"). Pokud novorozenec nevykazuje aktivitu, měl by být probuzen tak, aby od jednoho k dalšímu přiložení miminka k prsu neuplynuly více než 3 hodiny (v noci maximálně 4 hodiny). Je velmi důležité, aby dítě v tomto období bylo správně kojené – tím se matka vyhne bolestivým lézím. Bradavky mohou být podrážděné a citlivé, ale neměly by na nich být viditelné strupy. Pokud má matka pochybnosti o technice kojení nebo pociťuje bolest, pomůže jí rada porodní asistentky. Třetí den života V případě nerušené laktace se tvorba mléka obvykle rychle zvyšuje. Prsa jsou teplá, napjatá a těžká. Tento stav je známý jako "mléčný nával" - tělo matky produkuje velké množství mléka po několik dní. Během této doby je důležité dítě často krmit z obou prsů. Pokud i přes časté kojení pociťuje matka nepohodlí kvůli přeplněným prsům, je možné odsávat malé množství mléka, a to buď ručně, nebo pomocí odsávačky, ale pouze do té doby, než pocítí úlevu. Nadměrné odsávání povede ke zvýšené tvorbě (což může být užitečné, pokud matka krmí dvojčata nebo má naplánované zmražení mateřské mléko) a ponechání přeplněných prsů může vést k zahlenění, stavu silného přeplnění. Chladivé obklady mohou přinést úlevu mezi kojením nebo po nakrmení dítěte. Před kojením může pomoci jemná masáž prsou. Prsa by neměla být mačkána nebo stlačována způsobem, který je pro matku bolestivý. Někdy je nepohodlí značné – může pomoci teplá sprcha/hřejivý obklad před kojením nebo odsáváním přebytečného mléka, chladivý obklad po kojení nebo odsávání malého množství. Následující dny života Je důležité dodržovat pravidla týkající se frekvence kojení novorozence ("na požádání", ale ne méně často než každé 2-3 hodiny). Novorozenec se váží každý den během pobytu v nemocnici a při odchodu domů. Právě normální přírůstek hmotnosti novorozence je objektivním ukazatelem toho, zda dítě jí, či nikoli. Pokud je váhový přírůstek dítěte abnormální a příliš nízký, může být přínosné laktační poradenství, během kterého se posoudí několik důležitých prvků – na straně matky i dítěte. Nejčastější příčinou nedostatečného přírůstku hmotnosti je nevhodná technika krmení, jejíž náprava s pomocí zkušeného odborníka obvykle vede ke správným hodnotám. V průběhu nenarušeného procesu laktace a funkce sání prsu je objem produkovaného mléka dostatečný a odráží se v dosažení normálních váhových přírůstků novorozence a kojence16: POSOUZENÍ PRŮBĚHU KRMENÍ Indikátory úspěšného krmení Situace vyžadující zvláštní pozornost Dítě saje prs správně a efektivně. Dítě má potíže správně uchopit prs a není schopno účinně sát (prs se nevyprázdní). Zvuk polykání mléka je slyšet 5-10 minut z jednoho prsu (doba strávená u prsu může trvat až 35 minut!). Doba strávená u prsu je velmi dlouhá (40 minut a více), dítě je viditelně unavené, neklidné, občas je slyšet polykání mléka). Denně se provádí nejméně 8 krmení, z toho 1–2 v noci. Méně krmení od 8/den, žádné noční krmení.  1-2 dny – novorozenec vylučuje smolku,  3-4 dny – přechodná stolice,  5 dní až 6 týdnů věku - 3-4 kašovitá, žlutá stolice. Méně než 3 stolice/den od 5 dnů věku do 6 týdnů věku (po 6 týdnech věku se tento ukazatel již nebere v úvahu).  1-2 dny - 1-2 mokré pleny (ale 5 % novorozenců se nepočůrá – při absenci jiných příznaků je to norma),  následující dny – postupně více moči, od 8. dne - 6-8 mokrých plen,  od 6. týdne - 5-6 mokrých plen. Méně než 6 mokrých plen/den od 3. dne života novorozence, moč je hustá a intenzivně zapáchá. Správný reflex odtoku mateřského mléka u matky. Porucha reflexu odtoku mateřského mléka u matky. Vnímané uvolnění prsu po kojení. Pocit stále tvrdých, těžkých prsou (NEPLATÍ v období kojení). Dítě – klidné a spokojené po krmení. Dítě – apatické, ospalé. Kromě toho dochází k přiměřenému zvýšení tělesné hmotnosti dítěte: 0-3. měsíc života 26–31 g/den, 3.-6 měsíce věku - 17–18 g/den, 6–9 měsíce věku 12-13 g/den, 9.–12. měsíce věku 9 g/den.  Ve věku 2 týdnů dítě nezískalo zpět svou porodní hmotnost.  Více než 7% ztráta porodní hmotnosti.  Vypočítaný denní přírůstek hmotnosti se odchyluje od normy. Obavy, které matky velmi často vyjadřují, se nejčastěji týkají chování novorozence a projevují se jako úzkost z toho, že jejich dítě nejí.17 Prvním krokem při řešení takového případu by vždy mělo být18,19: • vytvoření vhodných podmínek pro rozhovor s matkou, • pozorování nálady/emocionálního stavu pacientky, • odebrání anamnézy: o průběh porodu a poporodní období, o komorbidity a nemoci během těhotenství, o zdravotní stav novorozence, o předchozí kojení, pokud čekáte další dítě, o průběh současného kojení – četnost a délka kojení, případně přikrmování, používání dudlíku, o strav pacientky, o sociálně-rodinná situace, • vyšetření mléčné žlázy, • posouzení funkce sání prsu a krmení, • posouzení hmotnosti dítěte a v případě potřeby další antropometrická měření (např. obvod hlavy) a zakreslení získaných hodnot do centilové tabulky věku a pohlaví (samostatná tabulka pro předčasně narozené děti). Teprve po sebrání základních informací lze určit, zda chování dítěte souvisí se skutečnými nedostatky v objemu přijímané potravy a může vyústit ve vydání doporučení a společné hledání řešení přijatelných pro matku s cílem obnovit normální ukazatele přírůstku hmotnosti15. Zjištění nedostatku mléka je pro matku vždy stresující, může v ní probudit pocit viny a zvýšit úzkost, proto by rozhovor související s poskytováním podpory laktace měl být veden beze spěchu, zachování podmínek intimity a bez negativních komentářů směrem k pacientovi 20. Řízení zaměřená na zvýšení produkce potravin lze provádět různými metodami. Obvykle je zásadní napravit jakékoli abnormality a zvýšit frekvenci a délku krmení, stejně jako zajistit matce pohodlí, pokud jde o odpočinek a vyváženou stravu20. Kromě toho je možné použít látky považované za laktogenní, nazývané galaktogogy17. V každé zeměpisné šířce se používají látky, obvykle přírodního původu, lokální, po léta považované v dané oblasti za kyselinu mléčnou17,21-26. V souvislosti s jejich efektem při kojení je vždy třeba vzít v úvahu několik prvků: prokázanou a doloženou bezpečnost užívání pro matku a dítě, vliv na průběh laktace a skutečnou účinnost při zvyšování produkce mléka, hodnocenou v randomizovaných klinických studiích17, 23-26. Teprve po shromáždění těchto skutečně základních informací je možné určit, zda chování dítěte souvisí se skutečným nedostatkem v příjmu potravy, a může vyústit v doporučení a společné hledání řešení přijatelných pro matku s cílem obnovit normální ukazatele přírůstku hmotnosti15. Zjištění nedostatku mléka je pro matku vždy stresující a může v ní probudit pocit viny a zvýšit její úzkost; proto by měl být rozhovor na podporu laktace neuspěchaný, intimní a bez negativních komentářů vůči pacientce20. Management ke zvýšení produkce mléka lze provádět různými metodami. Obvykle je klíčová náprava případných abnormalit a zvýšení frekvence a délky krmení, jakož i zajištění komfortu matky ve smyslu odpočinku a vyvážené stravy20. Kromě toho je možné použít látky považované za laktogenní, tzv. galaktogeny17. V každé zeměpisné šířce existují látky, obvykle přírodního původu, místní, které jsou v dané oblasti již léta považovány za laktogenní17,21-26. V souvislosti s jejich působením během kojení je vždy třeba brát v úvahu několik prvků: prokázanou a zdokumentovanou bezpečnost užívání pro matku, dítě, vliv na průběh laktace a skutečnou účinnost při zvyšování tvorby mléka, vyhodnocenou v randomizovaných klinických studiích17,23-26. Reference: 1. https://www.who.int/health-topics/breastfeeding#tab=tab_2. Dostęp: 19.05.2022. 2. https://www.nichd.nih.gov/health/topics/breastfeeding/conditioninfo/recommendationsDostęp: 19.05.2022. 3. https://www.cdc.gov/nutrition/infantandtoddlernutrition/breastfeeding/recommendations-benefits.html. Dostęp: 19.05.2022. 4. The American Academy Of Pediatrics policy statement. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2012;129(3):e827–e841. https://doi.org/10.1542/peds.2011-3552 5. ESPGHAN Committee on Nutrition, Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF, Mihatsch W, Moreno LA, Puntis J, Shamir R, Szajewska H, Turck D, van Goudoever J. Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Jul;49(1):112-25. Doi: 10.1097/MPG.0b013e31819f1e05. PMID: 19502997. 6. Królak-Olejnik B. Karmienie naturalne noworodków donoszonych [w:] Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Wydanie IV (2021) zaktualizowane i uzupełnione, Warszawa 2021: 92-97. ISBN 978-83-89809-46-9. 7. Mazela J, Chojnacka K, Czech-Kowalska J, Gawecka A, Gulczyńska E, Michalczyk B, Sadkowska-Krawczenko I, Wilińska M, Wróblewska-Seniuk K. Żywienie enteralne noworodka [w:] Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Wydanie IV (2021) zaktualizowane i uzupełnione, Warszawa 2021: 98-112. ISBN 978-83-89809-46-9. 8. https://cnol.kobiety.med.pl/wp-content/uploads/2019/12/wytyczne-WHO_paulina-potocka.pdf 9. http://www.archiwum.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2014/11/Miedzynarodowy-Kodeks-Marketingu-Produktow-Zastepujacych-Mleko-Kobiece.pdf. Dostęp: 19.05.2022. 10. Bernatowicz-Łojko U, Nehring-Gugulska M, Olejnik-Królak B. Uzasadnione medycznie przeciwwskazania do karmienia piersią/pokarmem kobiecym oraz wskazania do stosowania substytutów mleka kobiecego, Załącznik 11 do Helwich E. i wsp. Wilińska M. (red). Standard Wczesnej Stymulacji Laktacji, Standardy Med. 2014 tom 11, nr 1, str 9-57. 11. The Royal College of Radiologists. Guidance on gadolinium-based contrast agent administration to adult patients. London: The Royal College of Radiologists, 2019. Ref No. BFCR(19)4. 12. Singh N, McLean K. Five things to know about...: intravascular contrast media for imaging in breastfeeding women. CMAJ. 2012 Oct 2;184(14):E775. doi: 10.1503/cmaj.112148. Epub 2012 Jun 25. PMID: 22733667; PMCID: PMC3470645. 13. Breastfeeding after Intravenous Administration of Contrast Media. https://nationalwomenshealth.adhb.govt.nz/assets/Womens-health/Documents/Policies-and-guidelines/Breastfeeding-after-IV-Administration-of-Contrast-Media-.pdf. Dostęp: 25.09.2022 14. https://cnol.kobiety.med.pl/pl/regulacja-laktacji/. Dostęp: 19.05.2022. 15. https://cnol.kobiety.med.pl/pl/ocena-skutecznosci-karmienia/. Dostęp: 25.09.2022. 16. https://cnol.kobiety.med.pl/pl/prawidlowe-postepowanie-w-laktacji/. 25.09.2022. 17. Nehring-Gogulska M. Środki wspomagające laktację (galaktogogi) [w:] Nehring-Gogulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A. Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Wydanie II, poprawione i rozszerzone, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017, s:369-377. ISBN: 978-83-7430-533-4. 18. Żukowska-Rubik M, Nehring-Gogulska M. Standard porady laktacyjnej [w:] Nehring-Gogulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A. Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Wydanie II, poprawione i rozszerzone, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017, s:155-172. ISBN: 978-83-7430-533-4. 19. McBride GM, Stevenson R, Zizzo G, Rumbold AR, Amir LH, Keir AK, et al. (2021) Use and experiences of galactagogues while breastfeeding among Australian women. PLoS ONE 16(7): e0254049. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0254049. 20. Nehring-Gogulska M, Żukowska-Rubik M. Pozorny i rzeczywisty niedobór pokarmu [w:] Nehring-Gogulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A. Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Wydanie II, poprawione i rozszerzone, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017, s:307-320. ISBN: 978-83-7430-533-4. 21. https://www.thekitchn.com/galactagogue-recipes-that-really-work-recipes-from-the-kitchn-211878. Dostęp: 19.05.2022. 22. https://www.euphoricherbals.com/blogs/news/why-is-shatavari-good-for-breastfeeding. Dostęp: 19.05.2022. 23. Wesolowska A, Pietrzak B, Kociszewska-Najman B, Wielgos M, Czajkowski K, Wietrak E, Karzel K, Borszewska-Kornacka MK. Barley malt-based composition as a galactagogue - a randomized, controlled trial in preterm mothers. Ginekol Pol. 2021;92(2):118-125. doi: 10.5603/GP.a2020.0107. PMID: 33751522. 24. Foong SC, Tan ML, Foong WC, Marasco LA, Ho JJ, Ong JH. Oral galactagogues (natural therapies or drugs) for increasing breast milk production in mothers of non-hospitalised term infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD011505. Published 2020 May 18. doi:10.1002/14651858.CD011505.pub2 25. Nice FJ. Selection and Use of Galactogogues. ICAN: Infant, Child, & Adolescent Nutrition. 2015;7(4):192-194. doi: 10.1177/1941406415579718 26. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #9: Use of Galactogogues in Initiating or Augmenting the Rate of Maternal Milk Secretion (First Revision January 2011). Breastfeeding Medicine. 2011;6(1):41-50. doi: 10.1089/bfm.2011.9998